上海第二工业大学四类医保服务指南(2018年更新)
发布时间:2018-05-02 09:44:25     来源:校工会

  一、在职职工综合补充医疗、意外(工伤)互助保障计划(B类)

  (一)保障时间:每年1月-12月止

  (二)保障费用:每年(男:125元,女:140元),由校行政统一支付。

  (三)保障内容
   1、住院补充医疗保障
    (1)住院治疗;
    (2)按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗;
    (3)门诊大病治疗;
    (4)家庭病床治疗。

  2、特种重病保障(十二类重大疾病)

  被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的12类重大疾病:

  (1)恶性肿瘤;

  (2)急性心肌梗塞;

  (3)脑中风后遗症;

  (4)重大器官移植术或造血干细胞移植术;

  (5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);

  (6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);

  (7)急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎;

  (8)良性脑肿瘤;

  (9)心脏瓣膜手术;

  (10)严重Ⅲ度烧伤;

  (11)重型再生障碍性贫血;

  (12)主动脉手术。
  3、女性特种重病保障:

  被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌。

  4、意外伤害、重残保障:

  被保障人遭受意外伤害并自意外伤害日起180天内身故或致残(指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件)。

  (四)理赔需要准备的材料
  1、身份证正反复印件;
  2、工会会员卡复印件;
  3、出院小结原件;
  4、住院医疗费专用收据原件;
  5、特种重病的需提供病理报告原件;
  6、办理意外伤害的需提交交通责任认定书、病历卡、出院小结、影像报告。

  (五)教职工备齐上述材料后,交校工会办公室

  校工会将在每月最后一个星期五,集中前往市职工保障互助会办理理赔给付手续(特殊情况除外)。办理理赔教职工于次月的上旬,到校工会办公室,取回住院理赔给付材料的原件。

  (六)关于“在职住院保障自动给付”

  2018年1月1日起实施的“在职住院保障计划”自动给付到上海工会会员服务卡中,并将通过短信告知自动给付情况。

  目前有四种情况因需要核实收据,无法“自动给付”保障金,具体为:

  1. 医疗费用减负人员;

  2. 家庭病床治疗的医疗费用;

  3. 外地医院结算的医疗费用;

  有医保附加基金支出的医疗费用收据。

  参加“在职住院保障计划”的职工,一旦发生住院治疗、急诊观察室留院观察治疗(按住院标准结算医疗费)、门诊大病、家庭病床治疗等四种情况,可按个人自负部分的医疗费用的50%-70%领取保障金,一年保障期内累计最高可获保障金4万元。


  二、工会会员专享基本保障(B类)

  (一)保障时间:

  当年4月对集中注册的工会会员服务卡统一办理参保手续,保障期限为一年,自当年1月1日零时起至当年12月31日24时止。

  (二)保障费用:

  保障期大于半年的,保障费为70元/人,其中区局(产业)工会及各级工会缴纳40元/人,剩余保障费即30元/人由市总工会统一划拨市职保中心

  (三)保障内容: 

  持有效会员服务卡的会员若投保了B类保障,在保障期内首次确诊患下列十二类重大疾病并且必须经住院治疗:

  (1)恶性肿瘤

  (2)急性心肌梗塞

  (3)脑中风后遗症

  (4)重大器官移植术或造血干细胞移植术

  (5)冠状动脉搭桥术

  (6)终末期肾病

  (7)急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎

  (8)良性脑肿瘤

  (9)心脏瓣膜手术

  (10)严重Ⅲ度烧伤

  (11)重型再生障碍性贫血

  (12)主动脉手术

  可以获得上海工会组织给予的一次性2万元人民币的保障金;在保障期内发生意外伤害全残或身故可以获得上海工会组织给予的一次性3万元保障金,疾病身故获1万元保障金。 

  (四)重大疾病给付流程

  1、参保会员所在单位工会应当如实填写并提供以下材料:

  (1)填写《上海工会会员专享基本保障给付申请审批表》

  (2)参保会员的身份证、住院医疗费收据复印件;

  (3)市职保中心认定的本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保中心认可的其他医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和参保会员的门诊病史卡,以及市职保中心认为必须提供的其他证明材料(如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告等)的原件和复印件;

  (4)如在办理过程中被保障人已死亡,可申请将保障金划入区局(产业)工会指定的单位账户,填写《划款申请书》。

  2、给付盖章

  (1)基层工会盖章:参保会员在本市二、三级医院就诊,且将各项保障金划入本人工会会员服务卡的,《上海工会会员专享基本保障给付申请审批表》上只需本级工会确认盖章即可办理给付手续;

  (2)区局(产业)工会盖章:参保会员在外省市三级医院就医的,递交的《上海工会会员专享基本保障给付申请审批表》必须经区、局(产业)工会(含职工援助服务中心)确认盖章方可办理给付手续。

  (3)需将保障金划入区局(产业)指定单位账户的,《划款申请书》上需区局(产业)工会确认盖章方可办理给付手续。

  3、将填写完整并加盖公章的《上海工会会员专享基本保障给付申请审批表》和参保会员的给付申请材料递交至市职保中心。

  递交申请材料的注意事项:

  最迟可在保障期满日后的半年内(即次年6月30日前)递交申请材料。之后递交的,不予受理。

  4、市职保中心收到参保会员材料、手续齐备的申请,在90天内(特殊情况可能延长)经调查核实无误后支付重大疾病保障金,重大疾病保障金划入参保会员工会会员服务卡内或划入区局(产业)工会指定的单位账户内。

  (五)意外伤害全残给付流程

  1、参保会员所在单位工会应当如实填写并提供以下材料:

  (1)参保会员所在单位工会确认盖章的《上海工会会员专享基本保障给付申请审批表》;

  (2)与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料;

  (3)原始病史记录,其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等的原件和复印件;

  (4)参保会员的身份证复印件。

  2、工会应于知道或应当知道意外事故发生之日起15日内书面通知或电话通知市职保中心,意外通知电话:021-63500870;

  递交申请材料注意事项:

  ①参保会员向市职保中心申请支付意外全残保障金的权利,在意外事故发生之日起180日内不行使即告丧失;

  ②伤残鉴定结论自鉴定之日起30日内作出,市职保中心将《鉴定结论通知书》寄给参保单位;参保会员对鉴定结论不服的,可自参保单位收到《鉴定结论通知书》之日起15日内通过参保单位向市职保中心申请重新鉴定。

  3、若鉴定结论或重新鉴定结论符合意外全残界定之一,市职保中心向参保会员支付意外全残保障金(保障金划入参保会员工会会员服务卡内),保障责任终止。

  (六)意外身故给付流程

  1、参保会员所在单位工会应当如实填写并提供以下材料:

  (1)参保会员所在单位工会确认盖章的《上海工会会员专享基本保障给付申请审批表》;

  (2)与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料(如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等);

  (3)原始病史记录,其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等的原件和复印件;

  (4)参保会员的户籍注销证明;

  (5)公安部门或市职保中心认可医院出具的意外死亡证明(如居民死亡医学证明书等);

  (6)如参保会员因意外事故失踪,须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件;

  (7)参保会员的身份证复印件;

  (8)经参保会员所属区、局(产业)工会确认盖章的划款申请书。

  2、工会应于知道或应当知道意外事故发生之日起15日内书面通知或电话通知市职保中心,意外通知电话:021-63500870;

  递交申请材料注意事项:

  ①参保会员在保障期内遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180日内因该次意外伤害事故导致身故且未向市职保中心领取过意外全残保障金的,市职保中心支付意外身故保障金,同时对该参保会员的该项保障责任终止。若参保会员在身故前市职保中心已支付意外全残保障金,则不再支付意外身故保障金;

  ②参保会员向市职保中心申请支付意外身故保障金的权利最迟可在保障期满日后的半年内,即次年6月30日前提交给付申请材料,之后提交材料的,市职保中心不予受理;

  3、市职保中心收到参保会员材料、手续齐备的申请,在60天内经调查审核无误后支付意外身故保障金,意外身故保障金划入“区、局(产业)工会”指定的单位账户内。

  (七)疾病身故给付流程

  1、疾病身故保障金的申请应提供下列材料:

  (1)参保会员所在单位工会确认盖章的《上海工会会员专享基本保障给付申请审批表》

  (2)参保会员的户籍注销证明;

  (3)公安部门或医疗机构出具的参保人员死亡证明书或死亡小结;

  (4)市职保中心认为必须提供的与确认身故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

  (5)经参保会员所属区、局(产业)工会确认盖章的划款申请书。

  2、市职保中心收到上述材料齐全的申请后,在60天内经调查核实无误后支付疾病身故保障金, 疾病身故保障金划入区局(产业)工会账户内。

  3、区局(产业)工会、参保会员所在单位工会最迟可在保障期满日后的半年内,即次年6月30日递交给付申请材料,之后递交的给付申请,市职保中心不予受理。

  4、参保会员在本保障生效之日起的保障期内因疾病导致身故的,市职保中心支付壹万元疾病身故保障金,该项保障责任终止。


  三、校教职工补充医疗互助基金

  (一)保障时间

  当年4月1日至次年3月31日,每人付费50元/年(需本人签名确认参加)

  (二)受理范围

  1、凡参加校住院基金的在职教职工。

  2、凡已完成《在职职工综合补充医疗、意外(工伤)互助保障计划(B类)》理赔的。

  (三)校补充基金结付手续

  1、填写校教职工补充医疗保险给付表,一式两份,表格可在校工会或部门工会领取。

  2、提供住院医疗费专用收据二份(原件或复印件均可)

  3、校医务室主管医生审批。

  (四)教职工完成上述手续后,交校工会办公室

  校工会将在每月最后一个星期五,集中审核、结算,报校工会主席审批。接受理赔教职工于次月上旬,到校工会办公室取回结付结算表后,到校财务处领取给付款,每人每年最高限额2500元。

  

  四、平安教职工门急症、住院医疗保险

  (一)保障时间:当年4月1日至次年3月31日。

  (二)保障费用

  每年260元/人,校行政支付180元/年/人,教职工本人支付80元/年/人(需本人签名确认参加)。

  (三)受理范围

  1、教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到平安保险公司指定的139家医院就

  2、门诊医疗保险金理赔计算:

  被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用,保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过600元后(含医保个人账户金额),保险公司按70%比例赔付(解释权平安保险公司),自2014年起,全年累计给付最高限额为1500元;

  3、补充住院医疗保险金:

  被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用,保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付(解释权平安保险公司),自2014年起,全年累计给付最高限额2600元

  4、被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的30种重大疾病,给付15000元。

   30种重大疾病列表:


  1) 恶性肿瘤

  2) 急性心肌梗塞

  3) 脑中风后遗症

  4) 重大器官移植术或造血干细胞移植术

  5) 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

  6) 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期) 

  7) 多个肢体缺失 

  8) 急性或亚急性重症肝炎

  9) 良性脑肿瘤 

  10) 慢性肝功能衰竭失代偿期

  11) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

  12) 深度昏迷 

  13) 双耳失聪

  14) 双目失明 

  15) 瘫痪 

  16) 心脏瓣膜手术 

  17) 严重阿尔茨海默病

  18) 严重脑损伤

  19) 严重帕金森病   

  20) 严重Ⅲ度烧伤

  21) 严重原发性肺动脉高压   

  22) 严重运动神经元病

  23) 语言能力丧失 

  24) 重型再生障碍性贫血 

  25) 主动脉手术

  26) 严重的多发性硬化 

  27) 严重的1 型糖尿病 

  28) 侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

  29) 系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害 

  30) 严重的原发性心肌病 


  5、意外身故、残疾

  因意外事故导致被保险人身故,按保额赔付5万;因意外事故导致被保险人残疾,按残疾等级比例赔付,最高5万;因猝死导致被保险人身故,按保额给付2万。

  (三)理赔需要准备的材料

  1、门、急诊

  (1)教职工身份证正反复印件

  (2)医疗费原始收据(医保发票)

  (3)病历复印件

  2、住  院

  (1)教职工身份证正反复印件

  (2)住院医疗费专用收据(原件)

  (3)出院小结原件

  (4)药品明细单

  (5)病历复印。

  (四)医疗费收据有效时间

    当年4月1日至次年12月31日,过时作废。

  (五)受理流程

  平安保险公司派专人,在每月最后一个星期三,上午:10:00—下午15:00来校受理取单服务(特殊情况除外)。

  (六)受理地点:上海第二工业大综合楼1100室。

  (七)教职工本人可直接前往平安保险公司办理(常熟路8号5楼)。

  (八)理赔款约在一个月左右打进教职工建设银行卡内。

  (九)平安保险公司理陪咨询电话: 62078654    62078884 

     

                                       上海第二工业大学工会

                                             2018年5月

   

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